§1 - profili generali


Dall'analisi della casistica delle lesioni da arma da fuoco (gunshot wound) emerge, a livello mondiale, come una percentuale superiore al 90% di esse vada a collocarsi nella zona compresa tra la sommità del cranio e il centro dell'addome. Volendo utilizzare una definizione non scientifica ma molto chiara, si può dire con sufficiente sicurezza che qualora una persona subisca una lesione d'arma da fuoco "...i colpi che vanno sotto la cintola sono pochissimi, mentre quasi tutti vanno dalla cintola in su, con una percentuale rilevante che si vanno a posizionare nel torace..." !! Analizzando con maggiore profondità la collocazione di queste lesioni, si nota che una percentuale comrpesa tra il 48 ed il 50% è collocata grossomodo tra il centro dell'addome e la base del collo, mentre una percentuale compresa tra il 40 ed il 42% o posizionata tra la base del collo e la sommità del cranio. In estrema sintesi questo significa due cose molto importanti :


- la quasi totalità delle lesioni si colloca nella region toracica (o, più in generale, nella regione toraco-addominale)
- che una percentuale NON indifferente di lesioni si collocano a livello del collo e del cranio


§2 - osservazioni sulla gravità delle lesioni al collo


Con riferimento alle lesioni d'arma da fuoco al collo, la principale causa di morte è rappresentata dalle lesioni vascolari (vascular injuiry). Occorre poi aggiungere che il collo è un distretto corporeo molto delicato, ed un proiettile che vi si insinui può causare facilmente il decesso di una persona anche in seguito a lesioni spinali o nervose (N.B. in letteratura sono noti casi di lesioni al nervo Vago che hanno causato la morte per blocco della funzionalità cardiaca). Detto questo, la lesione vascolare "...pura e semplice..." è senza dubbio la lesione di gran lunga più frequente. Purtroppo,  l'individuazione delle lesioni vascolari al collo connesse all'azione di un agente balistico (qualsiasi esso sia) NON è  assolutamente facile, ne è semplice la valutazione della relativa gravità!! Questo avviene per tutta una serie di fattori che possono essere così sintetizzati :


- ipostabilità intrabersaglio dell'agente balistico che determina una traiettoria erronea dello stesso
- presenza di frammenti secondari che originano canali vulneranti multipli,. che non appaiono esteriormente
- lacerazioni tissutali indotte dal fortissimo mutamento di pressione indotto dal passaggio degli agenti balistici fortemente supersonici

In realtà esistono molti modi per suddividere la collocazione delle lesioni d'arma da fuoco al collo, ma per motivi di coerenza sistematica si  preferisce spesso utilizzare questa suddivisione. Detto questo, è interessante notare come la zona 2 e la zona 3 siano le aree di gran lunga più interessate dalle lesioni d'arma da fuoco. Molto meno frequenti sono le lesioni nella zona 1, mentre del tutto rare sono le lesioni di tipo multiplo (N.B. cioè che interessino più di una zona contemporaneamente). Per quanto concerne il foro di uscita di queste lesioni, preliminarmente va segnalato che per tutti gli agenti balistici c.d. "a bassa velocità" (N.B. in linea teorica sono da considerarsi tali i proiettili sparati da armi corte, pur con alcune significative eccezioni !!) di norma la lesione è penetrante (N.B.e non perforante !!), motivo per cui il foro di uscita è assente. Viceversa, per gli agenti balistici c.d. "ad alta velocità" (N.B. sono tali tutti i proiettili provenienti da armi lunghe a canna rigata di tipo portatile, siano esse di uso civile o destinate all'armamento delle FF.AA. ) il foro di uscita è quesi sempre presente. Ad ogni modo, tenendo conto del fatto che sono molto più comuni le ferite causate da agenti balistici a bassa velocità (N.B. per lo meno non in zone di guerra !!), è moto più frequente imbattersi in ferite PRIVE del foro di uscita. Per completezza di informazione (N.B. si rimanda il lettore a testi specifici per una maggior completezza espositiva)  ricordiamo che :


- il foro di ingresso presenta margini netti ed INTROFLESSI e, solitamente, è più piccolo del calibro REALE del proiettile (N.B. questo deriva dall'elasticità dei tessuti)

- il foro di uscita (se esiste) presenta margini NETTI (N.B. se il proiettile non si è destabilizzato i margini saranno netti, mentre se si è destabilizzato non si avrà un foro di uscita, bensì una lacerazione tissutale di forma irregolare) ed ESTROFLESSI e potrebbe essere più grande del calibro reale del proiettile (N.B. il foro è sempre più grande se il proiettile si è deformato o se si è fortemente destabilizzato)

(1) = il tramite appare rotondo se l'impatto è stato perpendicolare o ellittico quando l'impatto non è stato perpendicolare
(2) = il tramite appare rotondo (cilindrico) ma spesso è occluso da estroflessioni di tessuto adiposo
(3) = il tramite appare ampio ed irregolare, e di forma crateriforme, in caso di impatto perpendicolare, mentre l'aspetto esteriore si trasforma in quello di fessura sottile in caso di impatto parallelo alle fibre
(4) = il tramite è stellare o rotondo (cilindrico) in caso di impatto perpendicolare (N.B. il foro è minore del calibro effettivo del proiettile), mentre diventa una fessura lineare in caso di impatto non perpendicolare (N.B. i nervi e i tendini possono essere contusi, stirati, recisi in tutto o in parte a seconda del tipo di impatto che si è verificato)
(5) = il tramite appare lineare o stellare a seconda della velocità del proiettile. Il primo caso è tipico dei proiettili per arma corta, mentre il secondo è tipico dei proiettili per arma lunga o delle cartucce per arma corta di tipo magnum o ad alta pressione. Rietrano in questa seconda categoria anche i casi delle munizioni dei moderni fucili d'assalto
(6) =   il tramite appare essere cilindrico con piccole fratture radiali. Più la velocità di impatto è elevata e più le fratture saranno estese In caso di impatto a bassa velocità il proiettile può essere ritenuto dentro all'osso colpito

§3 - profili patologici


Come abbiamo visto in precedenza, la principale causa di morte connessa ad una lesione d'arma da fuoco al collo è costituita dalle lesioni vascolari. Le lesioni vascolari sono solitamente rappresentate da :


- pseudoaneurisma (N.B. solitamente si verificano a carico della carotide o dell'arteria vetebrale)
- occlusioni vascolari (N.B. in letteratura se ne indicano spesso a carico dell'arteria vertebrale, della carotide interna ed esterna)
- fistola arteriovenosa (N.B. ve ne sono molte a carico della carotide o della giugulare)


Tutte queste lesioni sono solitamente considerate "gravi", sia dalla letteratura specializzata, sia a livello di pratica ospedaliera. Sono altresì considerate gravi le lesioni c.d. intimali a carico di vasi quali l'arteria vertebrale, la carotide interna, la carotide esterna e l'arteria succlavia. Talune fonti bibliografiche indicano come "gravi" ANCHE le lesioni alle ramificazioni minori della carotide esterna, con specifico riferimento agli spasmi od alle occlusioni. Viceversa, altre fonti non le considerano tali. Detto questo, va specificato che spesso è necessario ricorrere al legamento dei vasi che sono stati lesionati. Inoltre, TUTTI gli pseudoaneurismi richiedono un'appropiata correzione chirurgica. Lo stesso discorso vale per le fistole arteriovenose. Le occlusioni della carotide richiedono, a loro volta, un'operazione di legatura.


                                   


-Esempio di una lesione letale al collo causata da una agente balistico. In questo caso il proiettile , dopo essere penetrato con una traiettoria pressochè frontale, si è arrestato a livello delle vertebre cervicali determinando una lesione letale. Si noti che tutto questo è avvenuto con una deformazione minima del proiettile -


§4 - valutazione degli esiti radiogafici


Normalmente, in letteratura, gli esiti degli esami radiografici (N.B. importantissimi quando si deve intervenire per curare le lesioni al collo da agente balistico) vengono così valutati :


- un dislocamento del tessuto prevetebrale superiore ai 6mm viene considerato anomalo (N.B. il riferimento è, ovviamente, alla zona delle vertebre cervicali)
- un frammento di un qualsiasi proiettile viene considerato "in prossimità" di un vaso sanguigno quando è a meno di 20mm (2 cm) dal vaso stesso


Ciò detto, va precisato che un proiettile si dice frammentato (fragmented bullet) quando si divide in due o più parti (N.B. non importa se questi frammenti derivano dal nucleo o dalla blindatura). Quando si parla di lesioni d'arma da fuoco al collo, si distingue sempre tra soggetti CON lesioni vascolari e soggetti SENZA lesioni vascolari. Premessa questa dicotomia, è facilmente ravvisabile che :


- i soggetti con lesioni vascolari hanno una percentuale elevata di dislocazione del tessuto prevertebrale (55 - 60% dei casi) rispetto a quelli che sono privi di lesioni vascolari (20 - 25% dei casi)
- i soggetti con lesioni vascolari presentano spesso una lesione causata da un proiettile frammentato (70 - 75% dei casi) rispetto a quelli che sono privi di lesioni vascolari (50 - 55% dei casi)
- i soggetti con lesioni vascolari presentano spesso un proiettile MOLTO vicino ad un grosso vaso (75 - 80% dei casi) rispetto a quelli che sono privi di lesioni vascolari (55 - 60% dei casi)
- i soggetti con lesioni vascolari hanno spesso un enfisema subcutaneo in prossimità del vaso lesionato (55 - 60% dei casi) rispetto a quelli che sono privi di lesioni vascolari (20 - 25% dei casi)
- i soggetti con lesioni vascolari hanno una percentuale elevata di sintomi clinici anomali (70 - 75% dei casi) rispetto a quelli che sono privi di lesioni vascolari (30 - 35% dei casi)
- i soggetti con lesioni vascolari hanno una percentuale elevata di ematomi stabili od in via di espansione (40 - 45% dei casi) rispetto a quelli che sono privi di lesioni vascolari (15 - 20% dei casi)
- i soggetti con lesioni vascolari hanno frequenti problemi di natura neurologica  (N.B. può esserci una paralisi facciale, una disfunzione dei nervi cranici IX, X e XI, ed un difficoltà di movimento degli arti superiori nel 55 - 60% dei casi) rispetto a quelli che sono privi di lesioni vascolari (20 - 25% dei casi)


Gli esiti radiografici sono molto più utili degli eventuali esami diagnostici dell'esofago. Spesso, infatti, accade che l'esofagogramma dia risultati assolutamente normali e non evidenzi alcunchè di anomalo !!


§5 - richiami di fisica utili per la comprensione del problema : l'importanza della velocità di impatto degli agenti balistici


E' parere comune nella letteratura medica mondiale, che la gravità di una lesione d'arma da fuoco  dipende dal tipo di tessuto colpito e dalla capacità dell'agente balistico di cedere energia (cinetica) al tessuto medesimo. La fisica ci insegna che l'energia cinetica è espressa dall'equazione:


                                                                              Ec = 1 / 2 x (m x v2)


In questa equazione, Ec è l'energia cinetica espressa in Joule, m è la massa del proiettile espessa in Kg (N.B. si rammenta che la massa dei proiettili è comunemente espessa in grammi, e che sarà necessario fare l'equivalenza tra grammi e chilogrammi per ottenere un risultato matematicamente coerente, ricordando che 1 Kg = 1000g e che 1g = 0,001 Kg), mentre v è la velocità del proiettile espressa in m/s. E' di palmare evidenza che l'energia cinetica aumenta all'aumentare della massa o della velocità e, più precisamente, se la massa del proiettile raddoppia l'energia cinetica raddoppia, mentre se la velocità del proiettile raddoppia l'energia cinetica si quadruplica!! Questo, in termini molto semplici, è il motivo per cui :


- le ferite causate dalle munizioni  impiegate nei fucili d'assalto adottati dalle FF.AA. di tutto il mondo sono particolarmente pericolose ANCHE se adottano  proiettili  scarsamente deformabili (N.B. la velocità elevata supplisce alla mancanza di deformazione)



§6 - analisi generale


I fenomeni emorragici acuti, spesso connessi a problemi respiratori, sono la causa principale di morte in caso di lesioni d'arma da fuoco al collo. La lesione può invariabilmente essere di tipo penetrante (N.B. più frequente con munizioni impiegate convenzionalmente in ambito civile) o perforante (N.B. più frequente con munizioni usate in armi da guerra), ma è in ogni caso MOLTO pericolosa e NON va mai sottovalutata !! I soggetti che subiscono simili lesioni e che manifestano segni conclamati di emorragia acuta, ematomi in via di espansione, probemi respiratori e generale stato di shock DEVONO essere IMMEDIATAMENTE trattati per via chirurgica. Dal punto di vista della casistica, le lesioni collocate in quala che è stata definita "zona 1" sono le più PERICOLOSE, poichè correlate ad una contemporanea lesione delle arterie succlavia ed innominata che da luogo ad un'emoragia acuta molto rapida e quasi sempre letale. Putroppo un esame fisico, da parte del chirurgo, della zona 1 (al pari della "zona 3") è MOLTO difficile, per cui è preferibile impiegare un'analisi angiografica della zona interessata dalla lesione, a condizione (ovviamente !!) che il paziente sia emodinamicamente stabile. Premesso questo va poi sottolineato che l'esame fisico delle lesioni d'arma da fuoco al collo è oggetto di accanite discussioni. Da un lato vi sono i sostenitori dell'analisi necessaria, mentre dall'altro vi sono quelli che sostengono l'analisi a campione. I sostenitori dell'analisi necessaria affermano che le ferite d'arma da fuoco al collo spessso non hanno sintomi particolari e che fanno apparire il paziente pressochè normale, mentre in realtà sono estremamente gravi (N.B. in letteratura si citano casi si soggetti con gravi danni strutturali ai vasi del collo che esteriormente apparivano pressochè normali, non manifestando assolutamente sintomi come il polso debole, un ematoma in via di formazione / espansione o un'emorragia arteriosa palese !!). Per questo motivo è SEMPRE necessario esplorare chirurgicamente ogni lesione d'arma da fuoco al collo. Viceversa, i sostenitori dell'analisi a campione affermano invece che l'analisi indiscriminata delle lesioni d'arma da fuoco al collo è spesso inutile (N.B. in letteratura vi sono fonti che indicano come del tutto INUTILE l'esame chirurgico in oltre il 60% dei casi !!) e che , talvolta, l'uso scorretto dell'ispezione chirurgica è fonte di un'elevata percentuale di mortalità che sarebbe del tutto evitabile.  Probabilmente la verità sta nel mezzo, nel senso che l'uso razionale e sistematico dell'esplorazione chirurgica e delle metodologie diagnostiche non invasive (N.B. in particolare dell'arteriografia o dell'angiografia, possibilmente con l'impiego di specifici marcatori radiopachi che facilitano l'individuazione delle lesioni e del relativo canale vulnerante) potrebbe rappresentare la via migliore da seguire in presenza di lesioni d'arma da fuoco al collo. E' risaputo che la sola ispezione chirurgica può dare luogo a falsi risultati (N.B. in altre parole la lesione esiste, ma pur essendo anche grave spesso non viene individuata dal chirurgo), così come l'impiego del mero strumento angiografico (N.B. sono documentati casi di soggetti sottoposti ad angiografia o ad arteriografia che sembravano avere lesioni non particolarmente gravi) .

Le lesioni causate da munizioni per armi corte sono molto più FREQUENTI di quelle causate da munizioni per armi lunghe (N.B. per lo meno in aree dove non sono in corso conflitti) ma, diversamente da queste, sono molto MENO gravi. Parlando di lesioni causate da munizioni per armi corte è importante distinguere tra  :


- lesioni a contatto
- lesioni a bruciapelo
- lesioni a distanza breve
- lesioni a distanza intermedia


Le  lesioni a contatto sono di gran lunga quelle con la più elevata percentuale di mortalità. Di norma sono lesioni di tipo perforante, salvo che non vi sia un impatto osseo, o che la velocità di impatto sia molto bassa, o ancora che si verifichino fenomeni di ipostabilità o di frammentazione intrabersaglio. I gas di egresso vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo, con conseguente aumento dell'effetto lesivo del proiettile. Le lesioni a bruciapelo sono, per convenzione, quelle che vengono causate sparando da non oltre 10mm ma non a contatto diretto. Similmente a prima, si tratta di lesioni tendenzialmente perforanti, salvo che non vi sia un impatto osseo, o che la velocità di impatto sia molto bassa, o ancora che si verifichino fenomeni di ipostabilità o di frammentazione intrabersaglio. Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, i gas di egresso NON vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui NON si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo. Le lesioni a distanza breve sono quelle che vengono causate sparando da 45 - 60cm di distanza. Diversamente da prima questo tipo di lesione si configura come penetrante con maggior frequenza, anche se non mancano casi di lesioni perforanti, come ad esempio avviene per  :


- lesioni superificiali
- lesioni inferte da agenti balistici ad alta velocità
- lesioni inferte da agenti balistici scarsamente deformabili


Saranno invece tendenzialmente penetranti le lesioni in cui vi sia un impatto osseo, o con velocità di impatto molto bassa, o ancora, associate a fenomeni di ipostabilità o di frammentazione intrabersaglio. Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, i gas di egresso NON vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui NON si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo. Infine, le lesioni a distanza intermedia sono quelle causate da un agente balistico che è stato lanciato da una distanza superiore a quella massima indicata dalla manualistica per le lesioni a distanza breve (V. voce a se). Similmente a prima, questo tipo di lesione si configura come penetrante con ancora maggior frequenza, anche se non mancano (N.B. e la cosa è stata ben evidenziata dalla letteratura specializzata !!) casi di lesioni perforanti, come ad esempio avviene per  (N.B. in pratica sono gli stessi casi che la letteratura individua per le lesioni a distanza breve) :


- lesioni superificiali
- lesioni inferte da agenti balistici ad alta velocità
- lesioni inferte da agenti balistici scarsamente deformabili


Saranno invece tendenzialmente penetranti le lesioni in cui vi sia un impatto osseo, o con velocità di impatto molto bassa, o ancora, associate a fenomeni di ipostabilità o di frammentazione intrabersaglio. Anche nel caso delle lesioni a distanza intermedia, i gas di egresso NON vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui NON si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo. Infine, nel caso di lesioni a distanza intermedia i residui di sparo saranno molto meno marcati rispetto ai casi precedenti .


                                                                                    ATTENZIONE !!

TUTTE LE LESIONI AL COLLO SONO LESIONI ESTREMAMENTE PERICOLOSE, ANCHE SE CAUSATE DA MUNIZIONI DI PICCOLO CALIBRO PER ARMA CORTA. SE LA LESIONE DOVESSE INTERESSARE STRUTTURE OSSEE, NERVOSE O VASCOLARI, ESSA SARA' QUASI SEMPRE LETALE IN MANIERA IMMEDIATA !!


segue - lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna rigata


Le lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna rigata sono molto MENO frequenti di quelle causate da munizioni per armi corte (N.B. per lo meno in aree dove non sono in corso conflitti) ma, diversamente da queste, sono MOLTO più gravi. Parlando di lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna rigata è importante distinguere tra  :


- lesioni a contatto
- lesioni a bruciapelo
- lesioni a distanza breve
- lesioni a distanza intermedia


Le  lesioni a contatto sono di gran lunga quelle con la più elevata percentuale di mortalità. Sono essenzialmente lesioni di tipo perforante, anche perchè, pur in caso di  impatto osseo o di  fenomeni di ipostabilità o di frammentazione intrabersaglio, la velocità è talmente elevata (e lo strato tissutale troppo poco spesso) da non consentire una ritenzione dell'agente balistico (N.B. sono però noti casi rarissimi di munizioni calibro .22LR sparati da carabine che sono stati rinvenuti dentro ad una vertebra !!). I gas di egresso vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui si avrà un'amplificazione DEVASTANTE del fenomeno cavitario temporaneo, con conseguente aumento dell'effetto lesivo del proiettile. Le lesioni a bruciapelo sono, per convenzione, quelle che vengono causate sparando da non oltre 10mm ma non a contatto diretto. A causa della distanza ridottissima, similmente a prima, si tratta di lesioni tendenzialmente perforanti. Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, i gas di egresso NON vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui NON si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo. Le lesioni a distanza breve sono quelle che vengono causate sparando da 45 - 60cm di distanza. La distanza è comunque tale per cui  la velocità di impatto può considerarsi pressochè analoga a quella alla bocca (N.B. fondamenalmente perchè la perdita di velocità e minima, e del tutto trascurabile !!), dunque la gravità della lesione sarà MOLTO elevata. Sempre per questo motivo, la lesione sarà essenzialmente di tipo perforante. Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, i gas di egresso NON vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui NON si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo. Infine, le lesioni a distanza intermedia sono quelle causate da un agente balistico che è stato lanciato da una distanza superiore a quella massima indicata dalla manualistica medico-legale per le lesioni a distanza breve (V. voce a se). Similmente a prima, questo tipo di lesione si configura come perforante, anche se non mancano casi di lesioni penetranti. Anche nel caso delle lesioni a distanza intermedia, i gas di egresso NON vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui NON si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo. Infine, nel caso di lesioni a distanza intermedia i residui di sparo saranno molto meno marcati rispetto ai casi precedenti .


segue - lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna liscia

Le lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna liscia sono molto MENO frequenti di quelle causate da munizioni per armi corte ma, diversamente da queste, sono MOLTO più gravi. Parlando di lesioni causate da munizioni per armi lunghe a canna rigata è importante distinguere tra  :


- lesioni a contatto
- lesioni a bruciapelo
- lesioni a distanza breve
- lesioni a distanza intermedia


Le  lesioni a contatto sono di gran lunga quelle con la più elevata percentuale di mortalità. Sono essenzialmente lesioni di tipo perforante, a prescindere che vengano impiegate munizioni a palla singola o di tipo spezzato poichè la velocità di impatto è talmente elevata da non consentire alcuna ritenzione dell'agente balistico. Ci sono due osservazioni molto importanti da fare sotto il profilo patologico. La prima è che i gas di egresso vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui si avrà un'amplificazione DEVASTANTE del fenomeno cavitario temporaneo, con conseguente aumento dell'effetto lesivo del proiettile. La seconda è che, impiegando munizioni di tipo spezzato, si manifesta il c.d. "effetto ablativo", per cui ampi strati di tessuto vengono letteralmente asportati dalla loro sede naturale. Le lesioni a bruciapelo sono, per convenzione, quelle che vengono causate sparando da non oltre 10mm ma non a contatto diretto. A causa della distanza ridottissima, similmente a prima, si tratta di lesioni tendenzialmente perforanti. Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, i gas di egresso NON vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui NON si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo. Nel caso specifico dell'impiego di munizioni di tipo spezzato, anche in questo caso si manifesterà il fenomeno ablativo di cui si è parlato in precedenza. Le lesioni a distanza breve sono quelle che vengono causate sparando da 45 - 60cm di distanza. La distanza è comunque tale per cui  la velocità di impatto può considerarsi pressochè analoga a quella alla bocca (N.B. fondamenalmente perchè la perdita di velocità e minima, e del tutto trascurabile, e questo si nota soprattutto con le munizioni a palla singola !!), dunque la gravità della lesione sarà MOLTO elevata. Sempre per questo motivo, la lesione sarà essenzialmente di tipo perforante. Diversamente dal caso delle lesioni a contatto, i gas di egresso NON vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui NON si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo. Se vengono impiegate munizioni di tipo spezzato comincerà a manifestarsi il fenomeno della c.d. "apertura della rosa", il quale sarà amplificato  :

- se vengono impiegate borre di tipo tradizionale e non del tipo "a bicchierino"
- se non vengono impiegati strozzatori

Inoltre, se vengono impiegate munizioni a palla singola tendono a gnerarsi lesioni perforanti, mentre se se vengono impiegate munizioni di tipo spezzato si può assistere alal ritenzione di uno o più agenti balistici (pallini / pallettoni). Infine, le lesioni a distanza intermedia sono quelle causate da un agente balistico che è stato lanciato da una distanza superiore a quella massima indicata dalla manualistica medico-legale per le lesioni a distanza breve (V. voce a se). Similmente a prima, questo tipo di lesione si configura come perforante se viene usata una munizione a palla singola, anche se non mancano casi di lesioni penetranti in caso di munizioni di tipo spezzato. Anche nel caso delle lesioni a distanza intermedia, i gas di egresso NON vengono proiettati direttamente dentro al canale vulnerante, per cui NON si avrà un'amplificazione del fenomeno cavitario temporaneo. Infine, nel caso di lesioni a distanza intermedia i residui di sparo saranno molto meno marcati rispetto ai casi precedenti .

§8 - conclusioni finali


I sintomi quali il deficit neurologico, il polso debole (o assente), un ematoma in via di espansione che la manualistica indicano come connessi ad una lesione vascolare al collo sono, nella realtà, spesso assenti. L'individuazione radiografica di dislocazioni del tessuto prevetebrale o di frammenti metallici può aiutare ad individuare le lesioni vascolari derivanti dal passaggio di un agente balistico (N.B. in realtà questi elementi sono non specifici, perchè sono spesso presenti anche in soggetti con lesioni d'arma da fuoco al collo che non presentano lesioni vascolari !!). Per il chirurgo è altresì MOLTO importante conoscere il tipo di agente balistico che ha originato la lesione !! Se l'agente balistico è del tipo "a bassa velocità", solitamente la lesione è relativamente "piccola", nel senso che interessa un volume modesto ed è localizzata nelle immediate vicinanze del canale vulnerante. Non si può non segnalare che esistono delle eccezioni importanti sotto questo aspetto. La manualistica più competente è solita citare le cartucce per arma corta c.d. "magnum", come il .357 Magnum con palla da 8 GRAMMI (125grs.), il quale è noto fin dalla sua comparsa (1935) per l'elevata letalità delle sue ferite. Altre cartucce di tipo magnum altrettanto note nella manualistica sono il .44 Magnum, il .41 Magnum. Afferenti alla stessa famiglia, pur se di creazione più recente, sono cartucce quali il .50 AE, il .480 Ruger, il .454 Casull o il 500 S&W. Sempre rimanendo nel campo delle armi corte, non meno pericolose del .357 Magnum sono le cartucce c.d. "ad alta pressione", fra le quali la più famosa è senza dubbio quella in calibro 9x19mm con palla da 7,5 GRAMMI (115grs.). Sia il .357 che il 9mm "ad alta pressione" vengono spinti a ben oltre 400 m/s (N.B. la velocità deriva dalla lunghezza dell canna dell'arma, poichè più la canna è lunga e più il proiettile viene accelerato a velocità via via più elevate, ma in linea di massima si può dire che il .357 Magnum viaggia a circa 440 - 450 m/s mentre il 9x19 +P+ possiede velocità comprese tra i 410 ed i 420 m/s) ed all'impatto causano non solo il fenomeno cavitario permanente (permanent crush cavity), ma anche il fenomeno cavitario temporaneo (temporary stretch cavity), rendendo così le loro lesioni ben più gravi del normale. Se la ferita deriva da un agente balistico del tipo "ad alta velocità", il fenomeno cavitario temporaneo assume una portata MOLTIO più ampia di quella che normalmente caratterizza le lesioni associate agli agenti balistici a bassa velocità. Fatte queste precisazioni, ci sono due dettagli molto importanti da sottolineare :


- Il calibro del proiettile NON è fondamentale nel determinare la gravità della lesione = contrariamente a quanto alcuni sono portati a credere, il diametro INIZIALE  di un proiettile NON è assolutamente determinante per stabilire la gravità di una lesione. Viceversa, è molto più importante il diametro FINALE del proiettile, poichè più il proiettile si deforma e più è in grado di trasferire energia cinetica sui tessuti (N.B. il trasferimento di energia cinetica sui tessuti è la chiave del meccanismo lesivo del proiettile). Detto questo, occorre precisare che in letteratura sono noti migliaia di casi di decessi causati da un solo colpo di calibro .22 Long Rifle al collo, cioè di un proiettile il cui diametro è di SOLI 5,56mm !! Il calibro del proiettile calibro .22 LR è veramente esiguo, ma a prescindere che si deformi o meno in seguito all'impatto (N.B. nella manualistica più competente sono noti casi in cui il proiettile si è deformato, a volte anche frammentandosi, così come sono noti casi in cui il proiettile è rimasto pressochè intatto), gli effetti, in caso di lesioni al collo, sono quasi sempre letali se non c'è un rapido intervento medico . Inoltre, anche se un proiettile non si deforma nel senso proprio del termine, ciò non significa che non possa causare lesioni molto gravi. Ci sono infatti proiettili che in seguito all'impatto si spezzano (ad esempio il 5,56x45mm NATO) oppure che  si ribaltano lungo l'asse longitudinale (ad esempio il 7,62x39 sovietico), i quali sono noti per l'estrema gravità delle lesioni che sono in grado di causare. Non bisogna poi dimenticare il fenomeno della formazione dei c.d. "frammenti secondari" (secondary missiles). Ad esempio, la cartuccia calibro .357 Magnum è nota per la sua capacità di generare frammenti secondari, cosa che la qualifica come una cartuccia dotata di una elevata capacità lesiva. Alcune cartucce calibro .357 Magnum si espandono solamente, mentre altre prima si esaendono e poi si frammentano in grossi pezzi. Alcuni individui pensano che se il proiettile si frammenta sia meno pericoloso rispetto ad un proiettile che si espande senza frammentarsi, ma in realtà le cose non stanno così !! La presenza di frammenti secondari in qualsisi distretto corporeo, ed in particolare nel collo, produce ferite la cui gravità NON deve MAI essere sottovalutata

- La deformazione del proiettile NON è fondamentale nel determinare la gravità della lesione = in linea di massima, la deformazione di un agente balistico, o meglio la rapidità (velocità) con cui l'agente balistico si deforma in seguito all'impatto, è ESSENZIALE nel determinare la gravità della lesione. Tuttavia, sono ben noti casi in cui l'agente balistico è in grado produrre lesioni letali pur non deformandosi. Ad esempio, in letteratura è noto il caso del 7,62x51mm NATO o del 7,62x39mm ex-sovietico, i quali non si deformano, ma che si ribaltano lungo il proprio asse longitudinale (N.B. una sola volta nel caso del 7,62 NATO e fino a due volte nel caso del 7,62 ex-sovietico), dando così origine ad una lesione particolamente grave. Venendo al settore dei proiettili per arma corta, esistono alcuni proiettili denominati "proiettili monostrutturati" (solid point bullets, altresì detti monolithic bullets), i quali pur NON deformandosi nella maniera più assoluta (N.B. il diametro pre-impatto è del tuto identico al diametro post-impatto !!), sono noti per la loro capacità di produrre lesioni estremamente gravi (N.B. la loro capacità lesiva deriva dal fatto che pur avendo una massa ridottissima, possono essere accelerati fino a oltre 700 m/s)


§8 - bibliografia


Di estremo interesse può essere la consultazione delle seguenti fonti bibliografiche costituite da articoli (comparsi per lo più su riviste mediche internazionali ), da atti di convegni medici internazionali o da manuali istituzionali ad uso post-universitario (della Facoltà di Medicina e Chirurgia):


- Barach / Tomlanovich / Nowak, Ballistics : a pathophysiological examination of the wounding mechanism of firearms - part 1, Journal of trauma, 1986, vol. 26, pp. 225 - 235
- Coldwell / Fackler / Hollerman / Ben-Menachem, Gunshot wounds : 1 - bullets, ballistics and mechanism of injury, American Journal of Roentgenology, 1990, vol. 155, pp. 685 - 690
- Coldwell / Fackler / Hollerman / Ben-Menachem, Gunshot wounds : 2 - radiology, American Journal of Roentgenology, 1990, vol. 155, pp. 691 - 702
- Demetriades / Vandenbossche / Ritz / Goodman / Kowalszik, Nonterapeutic operations for penetrating trauma : early morbidity and mortality, British journal of surgery, 1993, vol. 80, pp. 860 - 861
- Fackler, Wound ballistics : a rewiev of common misconceptions, JAMA, 1988, vol. 259, pp. 2730 - 2736
- Hartling / McGahan / Lindfors / Blaisdell, Stab wounds to the neck : the role of angiography, Radiology, 1989, vol. 172, pp. 79 - 82
- Hollerman, Gunshot wounds, American Family Physician, 1988, vol. 37, pp. 231 - 246
- Nemzek / Hecht / Donald / McFall / Poirier, Prediction of major vascular injury in patients with gunshot wounds to the neck, American Journal of Neuroradiology, 1996, vol. 17, pp. 161 - 167
- Rao / Ivatury / Sharma / Vonzona / Nassoura / Stahl, Cervical vascular injuries : a trauma center experience, Surgery, 1993, vol. 111, pp. 527 - 531
- Roden / Pomerantz, Penetrating injuries to the neck : a safe selective approach to management, American Surgery, 1993, vol. 59, pp. 750 - 753
- Rosenquist, Pitfalls in the use of diagnostic tests, Clin. radiol. ,  1989, vol. 40, pp. 448 - 450