Azioni offensive e condotte strumentali al combattimento

§1 - introduzione

Con il termine medicina tattica (tactical medicine) si intende, in senso del tutto generale, l'esplicazione di attività di pronto soccorso a favore di soggetti che si trovano entro un qualsiasi teatro operativo e che hanno riportato, in conseguenza di ciò, lesioni di varia natura. I manuali istituzionali che si occupano di questa materia, sono soliti riferirsi ad una tripartizione tipologica che comprende :

- la cura sotto il fuoco
- la cura sul campo
- la cura durante (e dopo) l'evacuazione

In altri termini, esistono tre diversi livelli di CURA che fanno riferimento a tre diversi livelli di PERICOLO. La cura sotto il fuoco (care under fire) è il più difficile ed il più PERICOLOSO di questi tre livelli, e si verifica nel momento e nel luogo esatto in cui il singolo individuo è stato colpito. In questo caso il trattamento medico è LIMITATO a cosa può effettivamente farsi con quello che è l'equipaggiamento disponibile. In altri termini, le cure sono LIMITATE dal tipo di equipaggiamento che il medico (e/o il soggetto colpito) ha sulla propria persona. La cura sul campo (field care / tactical field care) corrisponde ad un livello di difficoltà inferiore al precedente ed è il tipo di trattamento medico che può essere effettivamente somministrato quando il soggetto colpito è SEMPRE in zona di operazioni ma NON è più sotto il fuoco nemico L'equipaggiamento ed i mezzi disponibili sono ancora LIMITATI, ma NON come nel caso della cura sotto il fuoco (V. voce a se), motivo per cui il livello di attenzione del medico ed il tipo di cura effettivamente somministrabile saranno molto più approfonditi rispetto a prima. In particolare, una seconda valutazione del paziente e una sua più approfondita osservazione saranno REALMENTE fattibili in questa situazione, dal momento che questa attività viene effettuata o in un punto di riunione (assembly point), oppure in un punto di fuga prossimale (objective rally point). Il terzo (ed ultimo) livello o della medicina tattica è rappresentato dalla cura durante l'evacuazione (casualty evacuation care / combat casualty evacuation care). In questo caso i mezzi e gli equipaggiamenti non sono più limitati come in precedenza, per cui il tipo di cura e di assistenza che possono essere somministrate sono molto più approfondite ed efficaci.

segue - la cura sotto il fuoco

Nei manuali istituzionali, la cura sotto il fuoco viene normalmente definita come "...la situazione di primo contatto con il paziente in condizioni operative del tutto inferiori a quelle ideali...". L'inciso "...inferiori a quelle ideali..." sigifica che il contatto con il paziente avviene mentre ci si trova sotto il fuoco diretto od indiretto del nemico !! Alcune considerazioni ESSENZIALI che il personale medico DEVE fare durante questa fase sono le seguenti :

- acquisire una condizione di superiorità di fuoco tutte le volte che è possibile, oppure fare in modo di ottenere sufficiente fuoco di soppressione / copertura
- non farsi colpire
- muoversi in maniera razionale, sfruttando in maniera appropriata tecniche specifiche come il passo strisciato o lo scatto
- trascinare la vittima (paziente) DIETRO la più vicina copertura (N.B. se non esiste copertura, il paziente deve rimanere il più fermo possibile per non attirare l'attenzione del nemico e per essere recuperato successivamente !!)
- usare SEMPRE tutte le forme di copertura presenti nel modo più efficiente possibile
- recuperare sempre l'arma della vittima / paziente per EVITARE che possa essere impiegata dal nemico nell'immediatezza del fatto
- stabilizzare il soggetto sotto il profilo emodnamico e respiratorio (N.B. ricordarsi sempre che questi due elementi sono le priorità di OGNI medico !!)
.- se la vittima è cosciente, fare in modo che possa prestare il suo contributo, anche se minimo
- decidere il più rapidamente possibile COME e DOVE muovere la vittima (paziente)
- essere SEMPRE in grado di difendersi in ogni momento

segue - la cura sul campo

Nei manuali istituzionali, la cura sul campo viene normalmente definita come "...la situazione di relativa sicurezza in cui viene somministrato un livello di cura superiore rispetto a quello esprimibile nel caso di cura sotto il fuoco...". L'inciso "...relativa sicurezza..." significa che il contatto con il paziente avviene mentre ci si trova all'interno di un perimetro adeguatamente protetto !! Alcune considerazioni ESSENZIALI che il personale medico DEVE fare durante questa fase sono le seguenti :

- le lesioni vascolari vanno controllate IMMEDIATAMENTE ed il paziente va reso emodinamicamente STABILE il prima possibile
- somministrare una soluzione salina allo 0,9% di Cloruro di Sodio il prima possibile (N.B. ci sono opinioni diversi sul SE, sul COME e sul QUANTO somministrare la soluzione salina ad un soggetto con lesioni vascolari, ma in generale, si ritiene che se il medico ha a disposizione la soluzione salina, questa vada somministrata il prima possibile !!)
- il ciclo respiratorio va stabilizzato e normalizzato il PRIMA possibile fornendo l'adeguata ventilazione supplementare (N.B. di solito si usa una maschera con tubo nasofaringeo, tuttavia, dal momento che l'aria espirata contiene ancora un 17% circa di ossigeno, nella peggiore delle ipotesi il medico può fare respirare il paziente dentro una mascherina con un buon livello di tenuta in maniera tale da ventilare adeguatamente il paziente prima di raggiungere un luogo più sicuro !!)
- effettuare una seconda osservazione generale del paziente e, se questo è cosciente, chiedere informazioni su cosa è effettivamente successo
- effettuare un rapporto sulla situazione (SITREP) al superiore gerarchico più immediato per rendere nota la condizione del paziente (N.B. il superiore gerarchio DEVE sapere se la vittima può camminare, se è cosciente, se può usare le armi, etc.)
- somministrare gli adeguati prodotti analgesici secondo le appropriate modalità

segue - la cura durante l'evacuazione

Nei manuali istituzionali, la cura durante l'evacuazione viene normalmente definita come "...la situazione di sicurezza in cui viene somministrato un livello di cura superiore rispetto a quello esprimibile nel caso di cura sul campo...". L'inciso "...situazione di sicurezza..." sigifica che il contatto con il paziente avviene mentre ci si trova a debita distanza dalla zona di operazioni !! Alcune considerazioni ESSENZIALI che il personale medico DEVE fare durante questa fase sono le seguenti :

- somministrare l'ossigeno quando e se necessario
- somministrare gli emoderivati quando e se necessario
- eseguire una ulteriore valutazione delle condizioni del paziente
- steccare le fratture vere o presunte, occupandosi anche di riposizionare gli arti nella loro condizione anatomica naturale
- stilare una prima diagnosi

§2 - la valutazione delle condizioni del paziente

In tema di medicina tattica, la cosa più IMPORTANTE che il medico deve compiere è effettuare la valutazione delle condizioni del paziente (patient assessment). Questa attivtà è importante perchè tutto quello che viene fatto dal medico dipende, essenzialmente, dalla valutazione delle condizioni del paziente al momento del primo contatto. Questa valutazione DEVE essere il più PRECISA possibile poichè, se fosse errata, le conseguenze per il paziente sarebbero letali !! La prima cosa che il medico DEVE fare è valutare l'ambiente circostante (environment assessment), nel senso che prima di compiere qualsiasi gesto è NECESSARIO capire quanto è pericoloso l'ambiente. Detto in termini più semplici, il medico DEVe porsi domande del tipo quello che è avvenuto alla vittima può capitare anche a me ? posso avvicinarmi oppure no ? Da una posizione defilata, il medico DEVE individuare un percorso di andata e ritorno verso la vittima che sia il più coperto possibile (N.B. questo è fondamentale perchè se il medico diventa a sua volta una vittima, le cose si complicano maledettamente e tutta l'operazione viene messa a rischio !!). Dopo avere valutato che un determinato percorso è effettivamente sicuro, il medico può raggiungre la vittima e prestare i primi soccorsi (N.B. o meglio la cura sotto il fuoco !!). Una volta raggiunto il paziente, il medico dovrà valutare le sue condizioni di salute identificando le priorità e gestendo le eventuali emergenze. come si è già detto in precedenza, la PRIMA cosa che il medico deve fare è verificare la presenza di lesioni vascolari e di difficoltà respiratorie. Dal momento che il tempo è FONDAMENTALE per salvare la vita del paziente, la valutazione effettuata dal medico DEVE essere il più veloce possibile!! Diciamo che in 15 - 20 secondi al massimo, il medico DEVE avere già un quadro generale della situazione e deve sapere COME agire. Alcune considerazioni ESSENZIALI che il (personale) medico DEVE fare durante questa fase sono le seguenti :

- effettuare la palpazione del polso per verificare la presenza, la qualità e la consistenza (stimata) delle pulsazioni
- verificare il colore della pelle
- effettuare una valutazione della temperatura (N.B. dal momento che in caso di lesioni il corpo sposta il sangue dagli organi non essenziali e che l'organo "non essenziale" potrebbe essere la pelle, una temperatura più BASSA del normale potrebbe rivelare una lesione non apparente !!)
- effettuare una valutazione del ciclo respiratorio
- verificare se la vittima può reggersi in piedi
- verificare se la vittima può muoversi volontariamente
- verificare se la vittima può impiegare la propria arma (N.B. per lo meno a livello difensivo)

Se il paziente è cosciente, il medico deve porre delle domande per cercare di avere informazioni. Questo è MOLTO utile per almeno due motivi :

- permette al medico di valutare le condizioni mentali del paziente (N.B. con poche domande il medico può capire SUBITO se il paziente è confuso o se è lucido !!)
- permette al medico di effettuare una valutazione più precisa del trauma subito dal paziente (N.B. e quindi di somministrare cure più adeguate !!)

A questo punto, il medico DEVE valutare la condizione motoria del paziente per rimuoverlo il prima possibile dal luogo in cui si trova. Se il paziente puà muoversi spontaneamente le cose saranno molto più semplici. Viceversa, se la vittima non può muoversi, spostarla dal punto in cui si trova sarà molto più complesso. In estrema sintesi, la valutazione delle condizioni del paziente prevede l'esecuzione delle seguenti attività :

- rispondere al fuoco e cercare la copertura più adeguata
- stabilizzare la condizione circolatoria
- stabilizzare la condizione respiratoria
- stabilizzare la condizione motoria (posturale)
- intervenire SOLO ove richiesto, SENZA preoccuparsi di rimuovere vestiti o parti di equipaggiamento che non costituiscono intralcio

§3 - valutazione delle lesioni vascolari e stabilizzazione della condizione emodinamica

In tema di medicina tattica, l'individuazione ed il trattamento delle lesioni vascolari costituisce un elemento di PRIMARIA importanza. Il medico DEVE essere in grado non solo di individuare la presenza di lesioni vascolari, ma anche di valutarne la relativa gravità. Mentre l'individuazione delle lesioni è relativamente semplice, la valutazione della loro gravità non è per niente facile!! Il motivo è che un piccolo quantitativo di sangue sparso sul terreno potrebbe sembrare "...molto grande..." all'apparenza, mentre in realtà non è tale. Al contrario, un quantitativo di sangue sul terreno "...apparentemente piccolo..." potrebbe mascherare una grave emorragia (N.B. potrebbe verificarsi che il sangue venga assorbito dal terreno o dai vestiti, traendo così in inganno chi vede la scena !!). Per evitare di incorrere in equivoci pericolosi, si fa riferimento al battito cardiaco ed al colore della pelle. Il motivo risiede nel fatto che in presenza di una grave emorragia, il battito aumenta e si manifesta il consueto pallore. Un altro "...trucco del mestiere..." per capire se ci si trova di fronte ad una lesione vascolare (grave), è quello di VERIFICARE la presenza o l'assenza di pulsazioni a livello radiale o femorale. In termini più semplici :

- se non c'è pulsazione a livello RADIALE, la pressione è attorno ai 70 - 80 mm Hg (sistolica)
- se non c'è pulsazione a livello FEMORALE, la pressione è attorno ai 60 mm Hg (sistolica)

Quetsa tecnica viene usata con successo da molti anni, ed è estremamente IMPORTANTE perchè permette di NON perdere tempo inutilmente e, quindi, di salvare la vita del paziente !! Sotto il profilo tipologico, i fenomeni emorragici vengono classificati in quattro categorie diversificate, che sono :

- Emorragia di I classe = coincide con la perdita approssimativa di circa il 15% del volume totale del sangue normalmente presente in un essere umano adulto, ma è facilmente compensata da un maschio adulto di sana e robusta costituzione
- Emorragia di II classe = coincide con la perdita approssimativa di circa il 20 - 25% del volume totale del sangue normalmente presente in un essere genere umano adulto; in una simile condizione cominciano a manifestarsi i segni tipici della presenza di un'emorragia quali il pallore a l'aumento del battito cardicaco; nonostante tutto, è possibile che pur trovandosi in una simile condizione il paziente sia ancora in grado di conversare liberamente e addirittura di aiutare il medico che gli sta prestando le prime cure
- Emorragia di III classe = coincide con la perdita approssimativa di circa il 30 - 35% del volume totale del sangue normalmente presente in un essere genere umano adulto; in una simile condizione si manifestano la caduta di pressione arteriosa e l'aumento delle pulsazioni, mentre il paziente sarà incapace di agire e, con tutta probabilità, sarà in stato di incoscienza
- Emorragia di IV classe = coincide con la perdita (approssimativa) pari o superiore al 40% del volume totale del sangue normalmente presente in un essere umano adulto; in questa condizione non si riesce a rilevare la pressione arteriosa ed il paziente è completamente privo di coscienza

Per controllare un'emorragia è possibile intervenire con una delle seguenti tecniche :

- pressione diretta
- elevare l'arto colpito SOPRA il livello del cuore
- applicare un bendaggio per esercitare pressione su un'area specifica
- applicare un bendaggio per esercitare pressione su un punto specifico
- applicare un bendaggio emostatico

Queste tecniche sono TUTTE ampiamente accettate e praticate, anche se ci sono parecchie discussioni sulla possibilità (e sulla reale necessità) di applicare un bendaggio emostatico. Il fatto è che MOLTE volte si CONFONDE il laccio emostatico con il bendaggio emostatico!! In realtà Il bendaggio emostatico NON è "...una sorta di corda che viene legata attorno ad un arto in presenza di un'emorragia...", bensì è "...una specie di benda..." completamente NON elastica, ampia circa 60 - 80mm, e dotata di una fibbia autobloccante. Viceversa, NON bisogna usare per NESSUNA ragione un cordino da paracadute od una qualsiasi fune di piccolo diametro, perchè in questo caso si possono verificare fenomeni di ischemia (= privazione di ossigeno dai tessuti) e di necrosi (= morte dei tessuti) dei tessuti sottostanti, oltre a possibili lesioni nervose a carattere locale !! Quello che è importante è che TUTTI i soldati conoscono le tecniche per il controllo dell'emorragia e siano in grado di applicarle se necessario. Allo scopo di controllare un'emorragia, ogni soldato dovrebbe avere nel suo equipaggiamento personale, tra le altre cose :

- un bendaggio emostatico
- una benda triangolare
- una benda di tipo quadrangolare

§4 - valutazione delle condizioni respiratorie e stabilizzazione del ciclo respiratorio

In tema di medicina tattica, la valutazione e la stabilizzazione della condizione respiratoria del paziente costituiscono la seconda priorità che il medico deve affrontare. In particolare, il medico deve verificare :

- se è presente attività respiratoria nel paziente
- se è possibile valutare l'entità dell'attività respiratoria del paziente
- se il paziente è in grado di parlare, oppure se è costretto ad esprimersi a gemiti o a gesti

Per compiere questa serie di verifiche, il medico DEVE, per prima cosa, rimuovere l'elemetto della vittima onde effettuare una valutazione il più precisa possibile. Se la vittima indossa una maschera antigas, di norma questa viene lasciata in posizione a meno che :

- non vi sia più pericolo
- non sia necessario ventilare la vittima

Per controllare la condizione respiratoria della vittima , e valutare se è necessario effettuare una ventilazione forzata, è necessario inclinare all'indietro la testa della vittima in modo da fare spostare (contemporaneamente) il mento in avanti. Di solito questo è più che sufficiente come manovra iniziale. Viceversa, in caso di sospetta o conclamata lesione cervicale, è necessario spingere in avanti il mento SENZA sollecitare il collo. Ancora, in caso di lesione al cranio o al collo non verrà effettuata nessuna immobilizzazione della spina dorsale poichè le priorità del medico saranno quelle di controllare l'emorragia ed il ciclo respiratorio. Premesso questo, di solito quando il medico è chiamato ad agire in quelle che sono le condizioni tipiche della medicina tattica, per controllare il ciclo respiratorio della vittima di solito una un tubo nasofaringeo. Si tratta di un tubo di gomma molto flessibile, lungo tra i 5 ed i 10cm, che può essere inserito SENZA provocare vomito (N.B. questo è molto importante perchè il vomito non viene indotto ne durante l'inserimento se il paziente è cosciente e nemmeno al momento del risveglio se il paziente era incosciente !!) ed a prescindere dal livello di coscienza del paziente. Un altro vantaggio MOLTO importante del tubo nasofaringeo è costituito dal fatto che richiede una manualità minima ed un allenamento non specifico e non particolarmente approfondito (N.B. questo differenza il tubo nasofaringeo dal tubo endotracheale !!) per quanto concerne il suo posizionamento. Una volta inserito il tubo nasofaringeo, il passo successivo che il medico DEVE compiere è quello di ventilare la vittima rednendo più sicura la via adi accesso dell'aria ai polmoni. Per rendere più sicuro il rifornimento di ossigeno ai polmoni, possono essere usti tre strumenti ausiliari che sono :

- il tubo endotracheale
- la maschera laringea
- il tubo combinato

Vediamoli separatamente in maniera alquanto sintetica.

segue - il tubo endotracheale

Nel campo della medicina tattica, il tubo endotracheale è lo strumento preferito per garantire la stabilizzazione della condizione respiratoria e, di conseguenza, per consentire una ventilazione corretta. I suoi principali vantaggi sono rappresentati dalla grande facilità di controllo sulle vie respiratorie esercitabile dal medico, dalla possibilità di somministrare farmaci e dalla bassa capacità di indurre vomito nel paziente (N.B. il rischio di vomito è molto basso, così come è molto basso il rischio che vengano aspirati fluidi nei polmoni !!). Il suo più grande DIFETTO è costituito dal fatto che è NECESSARIA una forte manualità per collocarlo correttamente. A questo va aggiunto il fatto che per collocarlo serve uno strumento specifico (il laringoscopio) e che, dopo averlo collocato, occorre verificare la correttezza del suo posizionamento. In altre parole, usando il laringoscopio, è possibile verificare la posizione delle corde vocali, individuando così il punto esatto per l'inserimento del tubo. Una tecnica alternativa a quella tradizionale, è rappresentata dalla c.d. "tecnica di intubazione inversa" (reverse intubation technique), che normalmente richiede la presenza di due persone, anche se un medico esperto può benissimo effettuarla da solo. In pratica si tratta di usare la testa del laringoscopio facendola scivolare sulla lingua e tirandola poi all'indietro in DIAGONALE . Questo consente non solo di esercitare più forza su un punto specifico, ma anche di avere una visualizzazione migliore delle corde vocali. Molti medici concordano sul fatto che con l'uso di questa tecnica, è possibile esecitare con successo anche l'intubazione più difficile. Infine, se il medico è dotato di una fortissima manualità e di una NOTEVOLE dose di esperienza, è possibile effettuare anche un'intubazione "a mano" . Si tratta di piegare il tubo endotracheale in maniera tale da fargli assumere la forma di una "J" e di inserirlo nella trachea usando l'indice ed il medio della "mano forte" (N.B. cioè della mano più coordinata !!) come se fosse una "guida", mentre si esercita un lieve movimento di torsione assiale. In pratica, il medico deve individuaere per palpazione la glottide mentre il tubo viene tenuto in un pugno. Una volta trovata, con l'altra mano il tubo endotracheale viene spinto delicatamente all'interno della trachea. E' chiaro che un'operazione del genere può essere fatta SOLO da un medico dotato di una notevole dose di esperienza (N.B. prima dell'invenzione dei laringoscopi, tutte le intubazioni dovevano essere effettuate in questo modo !!). Ad ogni modo, una volta che il tubo endotracheale è inserito occorre VERIFICARE che sia stato inserito correttamente. Questa verifica viene eseguita con l'ausilio dello stetoscopio. Più precisamente, è necessario compiere tre auscultazioni, una sull'emitorace sinistro, una sull'emitorace destro e, infine, una a livello dello stomaco. Questo consente di verificare che il tubo è stato inserito nella trachea e non nell'esofago !! Un ausilio molto utile per compiere l'intubazione è rappresentato dagli stiletti luminescenti. La loto utilità deriva dal fatto che se lo stiletto appare POCO illuminato, con tutta probabilità il tubo è stato inserito nell'esofago, mentre se è brillante il tubo si trova nella trachea.

segue - la maschera laringea

Un'alternativa al tubo endotracheale è costituita dalla maschera laringea. Si tratta di un tubo lungo 20 - 25cm connesso ad una maschera di gomma morbida, che viene collocato passando sul palato duro ed entrando nella trachea. Il suo VANTAGGIO principale è costituito dal fatto che può essere inserito in maniera relativamente facile e con poco allenamento. Il DIFETTO è rappresentato dalla incapacità di prevenire fenomeni di aspirazione di fluidi nei polmoni. Il altro problema è rappresentato dal fatto che questo dispositivo NON possiede una stabilità ottimale, per cui potrebbe andare fuori posizione durante il trasporto del paziente (N.B. il fatto è che questo dispositivo, diversamente dal tubo endotracheale, non è stato concepito per essere fissato saldamente, mentre in realtà viene usato in situazioni ad alto rischio e molto dinamiche !!)

segue - il tubo combinato

Il tubo combinato, più noto con la denominazione commerciale di Combi-Tube, è un dispositivo costituito da due tubi ed un sistema di ritenzione, che viene inserito direttamente nella cavità orale del paziente allo scopo di controllarne la respirazione. Il suo VANTAGGIO principale è costituito dal fatto che NON richiede un addestramento particolare per impiegarlo, dal momento che viene inserito direttamente nella bocca del paziente poichè, avendo due tubi, uno dei due si inserirà quasi certamente nella trachea. L'unica cosa che il medico deve fare è verificare il suono od il movimento tipico della respirazione, a livello dello stomaco o dei polmoni. Fatta questa verifica, il paziente può essere ventilato tranquillamente. Un difetto di questo dispositivo è rappresentato dal fatto che NON sempre è possibile avere una stabilità ottimale, specie se si è costretti ad operare in situazioni altamente stressogene.

segue - il problema dell'ostruzione delle vie respiratorie

Un problema particolare che il medico si potrebbe trovare ad affrontare è quello dell'ostruzione delle vie respiratorie. Se viene riscontrata una situazione del genere, il medico DEVE intervenire IMMEDITAMENTE effettuando una cricotiroidotomia. La cricotiroidotomia è una tecnica chirurgica che consiste nell'incisione (se fatta tramite un bisturi) o nella perforazione (se fatto tramite un apposito ago) della membrana cricotiroidea allo scopo di ventilare correttamente il paziente. Questa tecnica può originare delle complicazioni, ma è chiaro che se il paziente non respira, l'unica cosa RAGIONEVOLE che il medico può fare è quella di intervenire con la cricotiroidotomia. Di solito si agisce in questo modo :

- identificare la membrana cricotiroidea tramite palpazione
- effettuare una incisione orizzontale con il bisturi (N.B. di solito si usa una lama n° 20)
- stabilizzare adeguatamente la base della laringe
- inserire il tubo endotracheale (N.B. di solito si usa un tubo n°6)
- stabilizzare il tubo endotracheale

A questo punto il paziente può essere ventilato adeguatamente

segue - Alcuni aspetti critici

Dal momento che operare sul campo è MOLTO diverso da quello che viene normalmente descritto sui manuali istituzionali, può essere utile fare mente locale ad alcuni "...trucchi del mestiere..." ::

- se non è possibile aprire completamente la bocca del paziente, è necessario usare la lama piatta del laringoscopio per avere una migliore visione delle corde vocali e del punto di inserimento del tubo endotracheale
- se la bocca del paziente ha del sangue o del vomito al suo interno e non si hanno a disposizione dispositivi di aspirazione, è necessario comprimere il torace del paziente per visualizzare il punto di inserimento del tubo endotracheale (N.B. comprimendo il torace si vedono delle bolle d'aria nella bocca del paiziente, nel punto corrispondente alla trachea, e questo può aiutare il medico)
- se il medico è in grado di ottenere solo una liberazione parziale delle vie respiratorie, è preferibile che lavori in una situazione nno ottimale, fino a quando non possono essere effettuate cure migliori, piuttosto che lavorare in una situazione peggiore
- è preferibile lubrificare lo stiletto con del gel idrosolubile perchè dopo avere effettuato l'intubazione, se si tenta di estrarre uno stiletto non lubrificato questo potrebbe "agganciarsi" al tubo estraendolo dalla sua sede

§5 - valutazione delle condizioni posturali e rimozione di eventuali cause di immobilità

In tema di medicina tattica, la rimozione della condizione di immobilità del paziente costituisce la TERZA delle priorità che il medico deve affrontare. In astratto, sono due le situazioni concrete che il medico potrebbe afforntare. Esse sono :

- il paziente è ferito ma è cosciente e può muoversi autonomamente
- il paziente è ferito ed è incosciente, o comunque ha subito delle lesioni tali per cui è incapace di muoversi autonomamente

A seconda delle condizioni concrete, il medico dovrà valutare la situazione e decidere il da farsi utilizzando, ovviamente, quelle tecniche che si rivelano più adatte allo scopo di volta in volta. Il primo fattore da considerare quando si deve spostare la vittima da un certo luogo è costituito dalla TIPOLOGIA della lesione, nel senso che, ad esempio, chi accusa una disortsione alla caviglia deve essere trattato diversamente da chi ha una ferita d'arma da fuoco in una gamba !! Il secondo fattore da considerare è VERIFICARE lo stato di coscienza (o di incoscienza) della vittima. Se il soggetto è cosciente è possibile trasportarlo :

- o caricandoselo sulle spalle se ha lesioni alle gambe (N.B. questa tecnica è molto faticosa da eseguire a lungo, per cui va effettuata solo il tempo necessario per portare la vittima in un luogo sicuro ove poter prestare le prime cure !!)
- o aiutandolo a camminare se può muoversi da solo ma non in maniera sicura

Viceversa, se è completamente incosciente o se ha lesioni che non consentono altri metodi di spostamento / trasporto, è possibile muoverlo trascinandolo per le spalle (o per il maniglione di trasporto dell'equipaggiamento) dalla posizione supina

ATTENZIONE !!

QUANDO IL MEDICO TRASPORTA VIA LA VITTIMA, DEVE RICORDARSI DI NON LASCIARE MAI SUL POSTO L'ARMA CHE LA VITTIMA AVEVA CON SE !!

In alcune situazioni il medico NON può raggiungere direttamente il paziente, ne per valutare le sue condizioni e nemmeno per poterlo trasportare in un luogo più sicuro, per cui sarà costretto ad effettuare una valutazione preliminare detta valutazione a distanza (remote assessment). In questo caso, il medico deve verificare se :

- le lesioni della vittima appaiono letali
- la vittima presenta un certo pallore
- la vittima sta respirando ed in che modo
- sono visibili segni di emorragia
- sono visibili segni di fratture

Vi sono poi situazioni particolari in cui il medico non può curare direttamente la vittima, ma è costretto, per svariate, ragioni, a farlo attraverso la radio. In questo caso è necessario NON solo avere un'ottima preparazione di base (cioè quella universitaria) e di una FORTE esperienza pregressa, ma anche essere REALMENTE dotato di una calma assoluta. Per prima cosa occorre chiedere a chi sta effettivamente vicino alla vittima cosa vede, in maniera tale da avere un quadro il più preciso possibile della situazione. Poi, con calma assoluta e SENZA ricorrere ad una complessa terminologia medica, è necessario spiegare a chi sta vicino alla vittima COSA deve realmente fare. Un'altra situazione CRITICA in cui il medico potrebbe essere chiamato ad operare è quella di prestare soccorso nell'oscurità più totale. In una situazione del genere, il medico DEVE raggiungere il paziente muovendosi nel modo più LOGICO possibile sotto il profilo tattico, il che implica l'impiego delle tecniche di movimento che sono tipiche della Fanteria (V. voce a se)!! Questo è essenziale perchè il medico DEVE sempre EVITARE di diventare una vittima a sua volta !! Una volta raggiunto il paziente, il medico deve :

- farsi riconoscere (N.B. si può sussurrare all'orecchio la parola "medico" oppure si può usare un simbolo di comunicazione non verbale prestabilito)
- agire con la MASSIMA cautela, SENZA sollversi troppo rispetto al terreno per evitare di diventare un bersaglio
- verificare se il paziente è cosciente
- verificare se il paziente ha lesioni vascolari e di quale intensità
- verificare se il paziente respira e come respira
- verificare se ci sono lesioni craniofacciali
- verificare se ci sono fratture
- chiedere al paziente cosa è successo (N.B. ovviamente se questi è ancora cosciente !!)
- valutare COME spostare il paziente con il MINOR rischio passibile
- trasportare il paziente in un luogo sicuro

§6 - osservazioni generali sui componenti dell'equipaggiamento sanitario

In tema di medicina tattica, l'equipaggimento sanitario viene suddiviso in tre grossi GRUPPI omogenei che corrispondono alle tre "aree tematiche" di cui la medicina tattica risulta composta. In altre parole, si distingue tra :

- equipaggiamento per il controllo delle emorragie
- equipaggiamento per il ripristino della respirazione
- equipaggiamento per il ripristino della mobilità

Analizziamoli sepratamente pur se in maniera alquanto sintetica.

segue - equipaggiamento per il controllo delle emorragie

Con riferimento all'equipaggiamento per il controllo delle emorragie rileva il seguente materiale :

- bendaggio emostatico (2 pezzi)
- bendaggio elastico, rotoli da 8 e 10 cm di spessore (Q.B.)
- bendaggio quadrangolare, tipo grande (2 pezzi)
- bendaggio militare di tipo standard (4 pezzi)
- garza quadrangolare ad alto assorbimento da 10x10cm (Q.B.)
- garza quadrangolare ad alto assorbimento da 5x5cm (20 pezzi)
- benda per ferite addominali da 20x25cm, tipo ad alto assorbimento (Q.B.)
- nastro adesivo impermeabile (4)
- nastro adesivo elastico (2)

Direttamente connesso al materiale per il controllo delle emorragie, è il materiale sanitario destinato alla fleboclisi e, più in generale, alla somministrazione di farmaci per via endovenosa. Sotto questo aspetto rileva per la sua importanza il seguente materiale :

- sacca da 500cc di soluzione salina allo 0,9% di Cloruro di Sodio (Q.B.)
- sacca da 500cc di soluzione al 5% di destrosio (Q.B.)
- sacca da 500cc di soluzione completa di elettroliti (Q.B.)
- kit completo per fleboclisi (3)
- regolatore da 10 gocce / ml (3)
- catetere n° 18 (5)
- catetere n° 16 (5)
- siringa da 3cc, ago n°22 (5)
- siringa da 60cc (1)
- aghi n° 18 e n°24 (Q.B.)
- regolatore ausiliario da 10 gocce / ml per l'eventuale somministrazione di emoderivati (Q.B.)

segue - equipaggiamento per il ripristino della respirazione

Con riferimento all'equipaggiamento per il controllo delle emorragie rileva il seguente materiale :

- tubo nasofaringeo, varie dimensioni (Q.B.)
- tubo endotracheale n° 7 e n°8 (Q.B.)
- gel di lidocaina per lubrificare il tubo endotracheale
- stiletti per adulti, possibilmente di tipo luminescente (2)
- siringa da 10cc (2)
- laringoscopio con un numero minimo di lame dritte e curve (1)
- bisturi con lama n°10 per cricotiroidotomia
- ago n°14 per cricotiroidotomia
- garze quadrangolari da 10x10cm per tamponare il sangue dopo le prime fasi della cricotiroidotomia (2)
- tubo endotracheale specifico per cricotiroidotomia
- dispositivo di blocco del tubo per cricotiroidotomia
- maschera per ventilazione, tipo per adulti

segue - equipaggiamento per il ripristino della mobilità